QUESTIONNAIRE BAIN & SANTÉ
Q.1
Date de naissance
JJ
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
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18
19
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26
27
28
29
30
31
/
MM
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
/
AAAA
Q.2
En quelle année avez-vous commencé à vous baigner régulièrement ?
Q.3
Où vous baignez-vous le plus souvent ?
Q.4
Combien de jours par semaine (en moyenne) vous baignez-vous en période hivernale ? (de novembre à avril)
1 fois
2 fois
3 fois
4 fois
5 fois
6 fois
7 fois
Q.5
Combien de jours par semaine (en moyenne) vous baignez-vous en période estivale ? (de mai à octobre)
1 fois
2 fois
3 fois
4 fois
5 fois
6 fois
7 fois
Q.6
Combien de temps restez-vous dans l'eau en moyenne ?
Q.7
Quelle est votre taille ?
Q.8
Quel est votre poids actuel ?
Q.9
Avez-vous des antécédents médicaux ?
Q.10
Présentez-vous l'un de ces facteurs de risque ?
Hypertension Artérielle
Diabète
Tabagisme
Aucun
Q.11
Prenez-vous des médicaments ? Si oui combien ?
Q.12
Quelle est votre tension artérielle au repos ?
Q.13
Avez-vous fait une infection virale cet hiver (grippe, rhume, bronchite...) ?
Je ne suis pas tombé malade cet hiver
Un épisode
Je suis tombé malade à plusieurs reprises
Q.14
Avez-vous fait un problème médical aigu grave au cours de l'année écoulée ?
Infarctus du myocarde
Accident Vasculaire Cérébral
Embolie pulmonaire
Pneumopathie
Autre
Non je n'ai pas eu de problème
Q.15
Au cours de l'année écoulée, vous a-t-on diagnostiqué l'une de ces maladies chroniques ?
Hypertension artérielle
Diabète
Maladie cardio-vasculaire (angine de poitrine, insuffisance cardiaque, artérite...)
Pathologie pulmonaire (bronchopathie chronique obstructive, asthme...)
Cancer
Maladie d'Alzheimer
Maladie de Parkinson
Affection de la thyroïde
Affection dermatologique (eczéma, psoriasis, ulcère de jambe...)
Maladie rhumatologique
Maladie auto-immune
Autre
Rien du tout
Q.16
Avez-vous de l'arthrose ou des articulations douloureuses ? Si oui, à quel(s) niveau(x) ?
*
Non je ne souffre pas des articulations
Oui des articulations me font (parfois) souffrir. Indiquez laquelle ou lesquelles.
Genou
Hanche
Cheville/pied
Epaule
Coude
Poignet
Main
Cervicales
Lombaires
Dorsales
Q.17
Vos douleurs sont-elles améliorées par les bains de mer ?
Non
Il me semble que oui
Oui très nettement
Q.18
Consommez-vous des boissons alcoolisées ?
Jamais
Avec modération
Sans modération
Vin
Bière
Champagne
Alcool fort
Q.19
Pratiquez-vous d'autres sports ?
Marche
Course à pied
Vélo
Gymnastique
Musculation
Yoga
Autre
Surf
Q.20
Quels sont les effets d'un bain sur votre mental ?
*
Cela me met de bonne humeur
Cela me calme
Cela m'énerve
Cela me stimule
Cela me ralentit
Q.21
Après un bain de mer, combien de temps vous sentez-vous bien ?
6 h
12 h
24 h
48 h
72 h
Toute la semaine
Q.22
Ressentez-vous des symptômes négatifs quand vous ne pouvez pas vous baigner pendant plusieurs jours ?
*
D'humeur triste
Stressé
Irritable
Ralenti
Douloureux
Je me passe des bains sans problème
Q.23
Nom
Prénom
Q.24
Adresse email
(e.g. john@example.com)
Q.25
Numéro de téléphone
Phone Number
Q.26
Commentaire éventuel