Surf Infection

SURF INFECTION

surf infection

Questionnaire à remplir en cas de symptômes que vous pensez liés à une session de surf ou un bain de mer.

NB: ces informations à visée statistique resteront anonymes.
Plus d'infos : http://blog.surf-prevention.com/2012/07/31/surf-infection/

Q.1

Quelle plage avez-vous fréquenté avant l'apparition des symptômes ?

Q.2

Date de la session ou du bain suspect

JJ
/

MM
/

AAAA

Q.3

Vous pratiquiez :

Q.5

Combien de temps s'est écoulé entre la baignade / session suspecte et les premiers symptômes ?

Q.6

L'eau paraissait-elle polluée à ce moment-là ?

Q.8

Etes-vous:

Q.9

Etat général avant l'infection

Q.10

Avez-vous des précisions à apporter ?

Q.11

Photo / Video

Q.12

Nom (facultatif)

Nom

Prénom

Age

Q.13

Adresse mail (facultatif)

jean@example.com